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身体拘束最小化のための指針

Ⅰ.当院における身体拘束の考え方

 身体拘束は人権擁護の点から問題があるだけでなく、高齢者のQOL(生活の質)を損なう危険性がある。そのため、対象の生命の危機と身体的損傷を防ぐ目的で他に代替手段がない場合以外に行うべきではない。

 やむを得ず身体拘束を実施する際には、目的・方法などについて対象や家族に説明し、二次的な身体障害や合併症が発生しないよう、十分な配慮と根拠に基づいた、安全で効果的な最小限の拘束を実施し、常に廃止できないか評価していく必要がある。また、日頃より身体拘束を必要としない状態となるよう、対象を深く理解し、尊厳を守り、環境調整や具体的なケアを追及し続けなければならない。

Ⅱ.基本方針【身体拘束の原則禁止】

 当院は、患者または他の患者等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束の実施を禁止する。
 この方針でいう身体拘束は、抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。
 また、当院ではクリップセンサー、離床センサーマット、足元センサーマット等の探知機類は、安全確保の支援機器という考え方で、同意書の手続きは不要とする。

身体拘束の対象となる具体的な行為

  1. 徘徊しないように車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
  2. 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
  3. 自分で降りられないように、ベッドを柵(サイドレール)で囲む。
  4. 点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
  5. 点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
  6. 車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型抑制帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける。
  7. 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
  8. 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣(つなぎ服)を着せる。
  9. 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る。
  10. 行動を落ち着かせるために、抗精神薬を過剰に服用させる。
  11. 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。

【抑制使用物品・機器類】4点柵、介護衣、ミトン型手袋、抑制帯、体幹型抑制帯、車椅子用ベルト

Ⅲ.緊急・やむを得ない場合の適応要件

 患者個々の心身の状況を勘案し、疾病・障害を理解した上で身体拘束を行わないケアの提供をすることが原則である。しかしながら、身体拘束は、「1、対象の状態」の1)〜5)のいずれかの状態で有り、かつ「2、対象におかれた状況」の1)〜3)の要件をすべて満たす場合は、必要最低限の身体拘束を行うことができる。

1.対象の状態
  1. 意識障害、興奮性があり、身辺の危険を予知できない。(認識障害)
  2. 治療上の必要な体位が守れず、医療機器やライン類を抜去しようとする。(治療が円滑に進まない)
  3. 自傷、自殺、他人に損傷を与える危険がある。(破壊・粗暴行為)
  4. 転倒・転落の危険が高い。(転倒の危険)
  5. 皮膚掻痒、病的反射などがあり、意思で体動が抑えられない。(その他)
2.対象の置かれた状況
  1. 生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い(切迫性)
  2. 身体抑制などの行動抑制を行う以外ほかの方法が見つからない(非代替性)
  3. 身体抑制やその他の行動制限が一時的である(一時性)
3.緊急・やむを得ず身体拘束を行う場合 
  1. 意識患者と家族への説明と同意を得る。拘束が必要と考えたスタッフは、(昼夜問わず)1名以上のスタッフに相談し、身体拘束の適応と判断された場合は、患者・家族にその必要性、方法、予測期間等を説明し了承を得る。了承を得られる状況にない場合は、できるだけ早期に得るようにする。
  2. 身体拘束を行う場合は、当院の「身体拘束マニュアル」および「身体拘束フローチャート」に基づいて実施する。
4.身体拘束がもたらす弊害
  1. 身体的弊害:関節拘縮、筋力低下、圧迫部位の褥瘡、食欲低下、心肺機能の低下、感染症への抵抗力の低下など
  2. 精神的弊害:不安、怒り、屈辱、諦めといった精神的苦痛、人間としての尊厳の侵害、認知機能障害の進行、せん妄の発症、家族の精神的苦痛など
  3. 社会的弊害:患者の生活の質の低下、合併症の併発による新たな医療処置の発生等
5.薬剤について
  1. 向精神薬を過剰に服用させることも身体拘束のひとつと考える。
  2. 向精神薬服用の「過剰に」とは、添付文書に記載された用量以上と解釈する。
  3. 向精神薬を服用している患者に対し、定期的に医師と必要性や用量を確認する。

Ⅳ.身体拘束最小化のための体制

 院内に身体拘束最小化対策に係る身体拘束最小化委員会を設置する。

  1. 委員会の構成委員は医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士等、MSW、事務員をもって構成する。
  2.  委員会の役割
  •  身体拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底する。
  •  身体拘束実施事例の最小化に向けた医療・ケアを検討する。
  •  定期的に本指針・マニュアルを見直し、職員へ周知して活用する。
  •  身体拘束最小化のための職員研修を開催し、記録をする。(年1回以上)

Ⅴ. その他、身体拘束等の最小化推進のために必要な基本方針

当院では、職員が共通認識のもと、身体拘束を行わない状態の実現を目指すため、拘束を誘発する原因を探り、安心安全な環境整備を検討し、常に代替的な方法がないか検討・工夫を行い、改善を推進するものとする。

Ⅵ. この指針の閲覧について

当院での身体的拘束最小化のための指針は、当院マニュアルに綴り、全ての職員が閲覧可能とするほか、いつでも患者様、ご家族様が閲覧できるようにします。

Ⅶ.参考資料

  • 厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」(2001)
  • 診療報酬 2024年度改定 入院基本料 身体的拘束最小化の基準

   2024年10月1日 策定 医療法人ひまわり会札樽病院